• Les patients souffrant de blessures à la tête et ayant perdu connaissance sont éligibles pour participer à l’expérience CRASH si le médecin traitant émet de sérieux doutes quant au bien-fondé d’une thérapie à base de stéroïdes pour un patient donné. La question de savoir si la perte de connaissance d’un patient blessé à la tête ayant bu ou prenant des médicaments est imputable à la blessure à la tête ou à l’utilisation d’une substance quelconque est laissée à l’appréciation du clinicien responsable. C’est la raison pour laquelle des appréciations de perte de connaissance et du bien-fondé des stéroïdes doivent intervenir pour considérer l’inscription d’un patient. Si le médecin traitant est raisonnablement certain qu’un patient intoxiqué souffrant de blessures à la tête ne tirera aucun bénéfice des stéroïdes, il ne faudra pas inclure ce patient dans l’expérience. Cependant, tous les patients pour lesquels le médecin traitant émet de sérieux doutes quant à l’administration de corticostéroïdes sont éligibles pour randomisation, il faudra considérer le maximum de patients de ce type pour l’expérience. A titre d’exemple :

1. Un jeune homme ivre a fait une chute dans un café et s’est lacéré le crâne ; le clinicien pense que la perte de connaissance du patient est probablement due à une prise d’alcool, que la probabilité de graves blessures cervicales est minime et que l’utilisation de stéroïdes serait malvenue. Le patient ne devrait pas être inscrit dans l’expérience.

2. Un jeune conducteur ayant beaucoup percute un mur à grande vitesse, il est inconscient et présente de graves blessures à la tête. Quelle que soit la preuve de prise d’alcool, le médecin émet de sérieux doutes quant au bénéfice pour le patient s’il prenait des stéroïdes et c’est la raison pour laquelle I va l’inscrire dans l’expérience CRASH.

Nous pensons qu’une grande proportion des patients éligibles pour inclusion dans l’expérience CRASH présenteront de multiples blessures. Si le médecin traitant émet de sérieux doutes quant au bien fondé des stéroïdes chez ces patients, il faudra les inclure dans l’expérience.

Les patients se plaignant de troubles gastro-intestinaux sont-ils éligibles ?

Cette thérapie de corticostéroïde à court terme ne devrait pas provoquer de saignements gastro-intestinaux sérieux. La décision de savoir s’il faut exclure un patient parce qu’il souffre de saignements gastro-intestinaux devra être prise par le médecin du patient individuel.

Devons-nous faire attention à un état septique et à l’hémorragie GI ?

• A ce jour, il n’existe aucune preuve fiable démontrant que la perfusion de corticostéroïde à court terme augmente le risque de saignement gastro-intestinal. Une révision systématique récente et une méta-analyse d’expériences contrôlées randomisées de méthylprednisolone à forte dose chez les patients ayant été opérés et subi un traumatisme démontrèrent qu’il n’y avait aucune preuve d’augmentation des risques de saignement gastro-intestinal (Sauerland 2000). Dans cette méta-analyse de 34 expériences contrôlées randomisées, le risque de saignement gastro-intestinal chez les patients recevant une dose élevée de méthylprednisolone semble d’environ 0,3% supérieure à ceux ne recevant pas de forte dose de méthylprednisolone, mais l’intervalle de confiance était compris entre 1% de moins et 1,7% de pus de risque de saignement. Néanmoins, le Comité indépendant de surveillance des données réalisera des analyses intermédiaires de mortalité et de morbidité (y compris le saignement gastro-intestinal) parmi tous les participants à l’expérience et indiquera au Groupe de direction si les comparaisons randomisées dans l’expérience fournissent à la fois (i) des preuves raisonnablement irréfutables d’une différence de résultats entre le groupe d’étude et le groupe de référence et (ii) des preuves selon lesquelles devant notablement influer sur le choix de traitement pour les patients dont le médecin est, à la lumière des conclusions d’autres expériences randomisées, plutôt réticent quant à l’administration de corticostéroïdes aux patients souffrant de blessures à la tête.

Risques et bénéfices de la méthylprednisolone à forte dose avant opération chez les patients de services chirurgicaux

Stefan Sauerland, Manfred Nagelschmidt, Peter Mallmann and Edmund A. M. Neugebauer

Arrière-plan: Une simple dose élevée de méthylprednisolone (15 à 30 mg/kg) est recommandée pour la chirurgie dans la mesure où elle peut inhiber la réaction au stress chirurgical et donc améliorer le rétablissement et la convalescence postopératoires Cependant, ces bénéfices cliniques potentiels doivent être soupesés par rapport aux risques d’effets adverses.

Objectif: Réaliser une analyse des risques et des bénéfices grâce à une méta-analyse, comparer les taux de complication et les avantages cliniques liés à l’utilisation de forte dose de méthylprednisolone chez les patients chirurgicaux.

Méthodes: Expériences contrôlées randomisées de méthylprednisolone à forte dose dans la chirurgie élective et traumatisante ont fait l’objet de recherches systématiques dans diverses bases de données de la littérature. Nous avons pu extraire et regrouper de manière statistique les données de conclusion sur les effets adverses, les douleurs postopératoires et les séjours à l’hôpital, dans des méta-analyses aux effets fixes.

Résultats: Nous avons repéré 51 études dans la chirurgie élective in cardiaque et non cardiaque, de même que la traumatologie. Les données regroupées n’ont pas permis de démontrer d’augmentation notable dans les taux de complication. Chez les patients traités avec des corticostéroïdes, nous avons pu observer de manière insignifiante un plus grand saignement gastro-intestinal et davantage de complications des blessures ; les limites de nocivité pour un intervalle de confiance de 95% étaient de 59 et de 38, respectivement. La seule découverte intéressante était la réduction des complications pulmonaires (différence de risques – 3.5%; intervalle de confiance de 95% – 1,0 à – 6,1), principalement chez les patients traumatisés.

Conclusion: Pour les patients soumis à des procédures chirurgicales, une simple dose péri-opératoire de méthylprednisolone à forte dose n’est pas liée à une augmentation notable de l’incidence des effets adverses. Chez les patients souffrant de fractures multiples, des preuves limitées laissent présager d’avantages prometteurs des glucocorticoïdes pour les complications pulmonaires.

Référence: Drug Safety 2000 Nov: 23(5): 449-461

• La grossesse n’est pas une contre-indication absolue face aux stéroïdes à court terme. L’utilisation prolongée de corticostéroïdes chez les femmes enceintes peut affecter le développement adrénocortical du fœtus, à la différence d’un traitement à court terme.

Cependant, si le médecin traitant recrutant un patient pense que

En effet, l’incertitude du médecin constitue le critère d’éligibilité fondamental.

Non. Il convient de remplir un Formulaire de conclusion pour tous les patients randomisés, que le traitement soit effectivement administré ou que seulement une partie du traitement (par exemple dose de base uniquement) a été administrée. Cela est nécessaire pour assurer le suivi complet et impartial de tous les participants à l’expérience.

En règle générale, il ne devrait y avoir aucune raison d’interrompre le traitement prévu. Si une certaine contre-indication pour les corticostéroïdes apparaît après la randomisation (par exemple un saignement gastro-intestinal important), il convient tout simplement d’arrêter le traitement de l’expérience. L’interruption n’est jamais apparue nécessaire dans l’expérience NASCIS de MP pour les blessures de la moelle épinière,¹ et ne devrait se produire que dans les rares cas dans lesquels le médecin pense que la gestion clinique dépend dans une grande mesure du fait que l’on sait si le patient à reçu un corticostéroïde ou un placebo (par exemple si l’on redoute une anaphylaxis). Dans les très rares cas dans lesquels on considère une interruption urgente comme nécessaire, il convient de téléphoner au service de randomisation, en indiquant le nom du médecin autorisant l’interruption et le numéro de pack de traitement CRASH (s’il est connu), et la personne appelant saura si le patient a reçu un corticostéroïde ou un placebo.

¹Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. Expérience contrôlée randomisée de méthylprednisolone ou de naloxone dans le traitement de graves blessures de la moelle épinière. N Eng J Med 1990;322:1405-11.