CRASH - Trial Protocol - Chinese - Six Month Questionnaire

关于头部受伤康复的国际研究这些问题是关于你头部受伤以后生活方式的改变的。它们可以由你、你的亲戚或朋友、或由你们一同回答。如果你对这个表格有任何问题，请拨打电话：020 7299 4742和高级护士 Nin Ritchie联系。请用在下面每个你认为正确的方框内打勾 √ 的方法来回答我们的问题。你的回答将有助于我们提高对头部受伤患者的照料。
请说明由谁填写这份表格：
患者独自填写	亲戚、朋友或护理者独自填写	患者和亲戚、朋友或护理者一起填写
1. 目前，你居住时间最多的是在哪里？
在自己家里	在医院里	在居所接受护理
2. 头部受伤以后，你在家里是否需要帮助？
不需要	是，我在家里需要一些帮助，但并非每天如此。	是，我在家里每天都需要帮助。	我在家里需要帮助，但并非因为头部受伤。
3. 头部受伤以后，你上商店时是否需要帮助
不需要	是，我需要一些帮助，但我能自己上当地的商店。	是，我甚至在上当地的商店时都需要帮助，或根本就不能上商店购物。	我上商店需要帮助，但并非因为头部受伤。
4. 头部受伤以后，你在旅行时是否需要帮助？
不需要	是，我需要一些帮助，但我能自己在当地旅行。（例如：搭乘出租车）。	是，我甚至在当地旅行时都需要帮助，或根本就不能旅行。	我旅行时需要帮助，但并非因为头部受伤。
5. 头部受伤以后，你的工作能力是否有改变？（或者，如果你是个学生，对学习有无影响；或影响你对家庭的照顾）
没有	有影响，我依然工作，但降低了工作水平（例如；从全职改成兼职，或改变了责任等级）。	有影响，我现在不能工作。	有影响，我现在不能工作。
6. 头部受伤以后，你参加社会活动以及户外休闲活动的能力是否有改变？
没有	有改变，我较少参加，但至少参加相当于平常一半的活动。	?有改变，我参加的活动要少得多，或根本不参加。	我的活动能力受到其它原因的限制，并非因为头部受伤。
7. 头部受伤以后，你现在和朋友以及亲戚的关系融洽方面有没有问题？
没有。	有，偶然有问题（每周少于一次）。	有，经常或老是有问题。	问题是由于其它原因造成的，并非因为头部受伤。

感谢你的帮助。请把这份表格放在所提供的信封内寄回给：头部受伤康复国际研究中心的Ian Roberts博士，地址：International Study of Recovery after Head Injury, LSHTM，University of London，49-51 Bedford Square，London WC1B 3DP.