在出院、院内死亡、或受伤后 14 天 时不管哪个情况先发生时填写完成

1. 医院名称或 试验医院的编号.

2. 患者详情 或附上一张具有以下细节的标签 (用于 6 个月随访)

姓

患者身份证号码 (如果有的话)

名

性别

出生日期

/ /

((日/月/年))

地址

邮编

电话 

3. 受伤原因

道路交通事故

跌倒 > 2 米

其它

4. 结果(在一个框内打勾 并写明日期)

死于医院

转院*至其它紧急护理医院

出院至痊愈中心或家庭护理

出院回家

现时仍在医院

/ /

在能最好地描述当前和患者头部受伤相关的症状 一个框内 打勾 (即：在14 天时或出院前):

无症状

较少症状

生活方式受到某些限制，但能够独立

依赖他人，但不需经常关心

完全依赖他人，需要日夜照顾

死亡

5. 管理和并发症

6. 头部 CT 扫描

是

否 ¾ Go to section 7

在强化护理单位（ICU）的天数 (如果没有入住ICU，在这里写 ‘0’ )

头部 CT 扫描完成与否?

/ /

时间:

(24 – 小时时钟)

:

是

否

第一次 CT结果: (在一个或多个框内打勾)

seizure 癫痫发作

evacuated 排出血肿

melaena requiring transfusion 需要输血的咯血或黑粪症

中线移位 > 5毫米

wound infection 伤口脓性感染

normal scan 正常扫描

other treatment 用抗生素进行其它治疗

non-evacuate 不排出血肿

神经外科手术

3rd ventricle 第3 脑室或基底脑池的消除

phmenoia 用抗生素治疗肺炎

蛛网膜下出血

major injury 主要的颅外损伤

异常扫描：无肿胀或颅内压上升的迹象

排出血肿

7. 试验治疗

加药剂量:

是

否

维持剂量的使用时间:

小时 (1-48)

8. 可靠的联络信息(为 6 个月随访备用)

9. GP

姓名

姓名

地址

地址

电话

电话

10. 完成表格的人员 (请打印):

姓名

职位

日期

/ /