Back| Trial Protokol | Back |
|
Tyto otázky se týkají zmen Vašeho životního stylu po úrazech hlavy. Mužete na ne odpovedet sám, nebo mohou Vám pomoci príbuzní ci prátelé. Pokud máte nejaké dotazy týkající se tohoto dotazníku, mužete se obrátit na koordinátora studie v Ceské republice Doc. MUDr. Petra Svobodu, CSc. na telefon 05 45538486. Odpovezte prosím na každou otázku zaškrtnutím príslušného okénka Vaše odpovedi pomohou zlepšit zdravotní péci o pacienty s úrazy hlavy. |
|||
| Prosím, uvedte kdo vyplnil tento | |||
| Pacient | Príbuzný, známý nebo peco-vatel | Pacient spolecne s príbuzným, známým nebo | |
| 1. Kde v soucasné dobe vetšinou žijete? | |||
| Ve svém byte | V dome s pecovatelskou pécí | V nemocnici | |
| 2. Následkem Vašeho poranení, potrebujete nyní pomoc doma? | |||
| Ne | Ano. Potrebuji doma pomoc, ale ne každý den. | Ano. Potrebuji doma pomoc každý den. |
Potrebuji doma pomoc, ale není to v dusledku tohoto úrazu |
| 3. Následkem Vašeho poranení, potrebujete nyní pomoc pri nákupu? | |||
| Ne | Ano. Potrebuji sice pomoc, ale drobné nákupy si obstarám sám. | Ano. Potrebuji pomoc i pri drobných nákupech (sám ne-mohu nakupovat vubec)l. | Potrebuji pomoc, ale není to v dusledku tohoto úrazu. |
| 4. Následkem Vašeho poranení, potrebujete nyní pomoc pri cestování? | |||
| Ne | Ano. Urcitou pomoc potrebuji, ale v míste to dokážu sám (napr. MHD, taxi). | Ano. Pomoc potrebuji i v míste bydlište (nebo nemohu cestovat vubec). | Potrebuji pomoc, ale není to v dusledku tohoto úrazu. |
| 5. Následkem
Vašeho poranení, zmenila se Vaše pracovní schopnost?
(poprípade ke studiu nebo schopnost starat se o rodinu) |
|||
| Ne | Ano. Mohu sice pracovat, ale ne tolik jako dríve (napr. snížení délky úvazku, zarazení na méne odpovedné místo). | Ano. Nejsem v soucasné dobe schopen práce vubec. | Má pracovní schopnost je omezena, ale ne v dusledku tohoto úrazu. |
| 6. Následkem
Vašeho poranení, zmenila se Vaše schopnost úcastnit
se sociálních a ruzných odpocinkových aktivit mimo domov? |
|||
| Ne | Ano. Úcastním se o neco méne, ale ale-spon poloviny toho co dríve. | Ano. Úcastním se podstatne méne než dríve (nebo neúcast-ním se vubec)l. | Moje schopnost úcastnit se je snížena z jiného duvodu než úraz. |
| 7. Následkem
Vašeho poranení, máte nyní problémy scházet se s práteli a príbuznými? |
|||
| Ne | Ano. Príležitostne se problémy vyskytnou, ale méne než 1x týdne. | Ano. Mám casté nebo trvalé problémy. | Mám sice problémy, ale z jiného duvodu než úraz. |
|
Prosím
vratte vyplnený dotazník v priložené obálce
se známkou. Prípadné dotazy zodpovíme na téže
adrese:
Doc. MUDr. Petr Svoboda, CSc., Úrazová nemocnice, Ponávka 6, 662 50, Brno, tel. (05) 45538686 |
|||