OUTCOME FORM

 Vyplň při propuštění, úmrtí v nemocnici nebo 14 dní po úrazu co nastane nejdříve

  nebo kód nemocnice č.

 2. Pacientovy nacionále nebo připoj štítek s těmito údaji (pro sledování po 6 měsících)

Příjmení

Jméno

Číslo nemocničního záznamu

Pohlaví

   M Ž

Datum narození

  / /

 (den/měsíc/rok)

Adresa

PSČ

Tel (

 3. Výsledek (zaškrtni jeden čtvereček a doplň datum)

 Úmrtí v nemocnici ČI

 Přeložen do ČI rehabilitačního zařízení,

 Propuštěn domů ČI

 Stále v této nemocnici

Datum úmrtí/propuštění

  / /

  (D/M/R)

 Zaškrtni jeden čtvereček který nejlépe popisuje pacientovy symptomy se vztahem k úrazu hlavy:

 Bez symptomů,

 Malé symptomy,

 Omezení v běžném životě, ale soběstačný,

 Vyžaduje pomoc druhé osoby, ale ne trvale,

 Vyžaduje trvale pomoc druhé osoby,

 Úmrtí

 4. Léčba a komplikace

 5. CT hlavy

  Dni na RES/JIP

  Datum 1. CT

  / /

  Čas:

 :

 ano

 ne

 Výsledek prvního CT: (zaškrtni jeden či více)

 Záchvaty

 Normální scan

 Haematemesa nebo melena vyžadující transfuze

 Abnormální scan; není známek otoku či zvýšeného nitrolebního tlaku

 Hnisavá infekce ran

 Obliterace 3. komory nebo bazálních cisteren

 Pneumonie léčená antibiotiky

 Subarachnoidální krvácení

 Jiná léčba antibiotiky

 Posun střední čáry o >5mm

 Monitorování intrakraniálního tlaku

 Neevakuovaný hematom

 Bylo děláno CT hlavy

 Evakuovaný hematom

 6. Zkoumaná léčba?

 Úvodní infůze

 Ano

 Ne

 48 hodinová dávka

 Ano

 Ne

 7. Kontaktní adresa (pro sledování po 6 měsících)

  8. Praktický lékař

Jméno

Jméno

Adresa

Adresa

Tel (

Tel (

 9. Formulář vyplnil (hůlkovým písmem):

 Jméno

 Funkce

 Datum

  / /