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FORMULAIRE DE CONCLUSION PRECOCE Remplir en cas de sortie, mortalité à l’hôpital, ou bien 14 jours après la blessure, sera retenu le cas de figure le plus tôt. |
Coller l’étiquette du pack de traitement ici |
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1. Nom de l’hôpital de l’expérience |
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(pour un suivi de 6 mois)
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Nom de famille |
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Numéro d’identification du patient (si elle est disponible) |
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Prénom |
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Sexe |
o H o F |
Date de naissance |
/ / (jour/mois/année) |
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Adresse |
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Code postal |
Tél |
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3. Cause de la blessure |
o Accident de la route |
o Chute > 2 mètres |
o Autre |
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4. Conclusion (cocher une case et donner la date)
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a. |
o |
Décès à l’hôpital |
o |
Transfert à un autre hôpital de soins intensifs |
o |
Sortie vers un centre de rééducation ou de convalescence |
o |
Retour au domicile |
o |
Toujours dans le même hôpital |
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b. |
Date du décès/ transfert/sortie |
/ / |
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c. |
En cas de transfert, donner le nom de l’hôpital |
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d. |
Cocher la case décrivant le mieux les symptômes liés à la blessure à la tête du patient maintenant (soit après 14 jours ou avant la sortie) |
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o Pas symptômes |
o Symptômes mineurs |
o Certaines restrictions au style de vie, mais indépendant |
o Dépendant, mais ne demande pas une attention constante |
o Entièrement dépendant, exigeant une attention nuit et jour |
o Décès |
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5. Gestion et complications |
6. Scanner CT de la tête o Oui o Non - section 7 |
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Unité de Soins Intensifs o Oui o Non Jours passés en unité de soins intensifs (porter la mention 0 en cas de non-admission en USI) |
Date du premier scanner / / Heure : (horloge de 24 heures) |
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Oui Non |
Résultat du premier scanner: (cocher une ou plusieurs cases) |
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o o Attaque |
o |
Oblitération du 3è ventricule ou citernes basales |
o |
Une ou plusieurs pétéchies intracérébrales |
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o o Hématemesis or méléna exigeant une transfusion |
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o o Plaie infectée de pus |
o Décalage médian >5mm |
o |
Contusion corticale > cm de diamètre |
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o o Pneumonie traitée aux antibiotiques |
o |
Hématome non évacué |
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o o Autre traitement aux antibiotiques |
o Saignement subarachnoïde |
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o o Opération neurochirurgicale |
o |
Hématome évacuée |
o Scanner normal |
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o o Grosse blessures extracrânienne |
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7. Traitement de l’expérience |
a. Dose de base o Oui o Non |
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Les sections 8 et 9 ne doivent être complétées que si le patient est vivant.
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8. Contact fiable (soutien pour suivi à 6 mois) |
9. Généraliste |
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Nom |
Nom |
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Adresse |
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Code Postal |
Code Postal |
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Tél |
Tél |
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Nom |
Position |
Date |
/ / |
Envoyer à: Centre de coordination CRASH, FREEPOST, LON14211, London WC1B 3BR ou Fax:+44 20 7299 4663
