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FORMULAIRE DE CONCLUSION PRECOCE

Remplir en cas de sortie, mortalité à líhôpital, ou bien 14 jours après la blessure, sera retenu le cas de figure le plus tôt.

Coller líétiquette du pack de traitement ici

1. Nom de líhôpital de líexpérience

2. Renseignements sur le patient ou joindre une fiche reprenant ces renseignements

(pour un suivi de 6 mois)

Nom de famille

Numéro díidentification du patient (si elle est disponible)

Prénom

Sexe

o H o F

Date de naissance

/ / (jour/mois/année)

Adresse

 

Code postal

 

Tél

3. Cause de la blessure

o Accident de la route

o Chute > 2 mètres

o Autre

4. Conclusion (cocher une case et donner la date)

a.

o

Décès à líhôpital

o

Transfert à un autre hôpital de soins intensifs

o

Sortie vers un centre de rééducation ou de convalescence

o

Retour au domicile

o

Toujours dans le même hôpital

b.

Date du décès/ transfert/sortie

/ /

c.

En cas de transfert, donner le nom de líhôpital

d.

Cocher la case décrivant le mieux les symptômes liés à la blessure à la tête du patient maintenant (soit après 14 jours ou avant la sortie)

o Pas symptômes

o Symptômes mineurs

o Certaines restrictions au style de vie, mais indépendant

o Dépendant, mais ne demande pas une attention constante

o Entièrement dépendant, exigeant une attention nuit et jour

o Décès

5. Gestion et complications

6. Scanner CT de la tête o Oui o Non - section 7

Unité de Soins Intensifs o Oui o Non

Jours passés en unité de soins intensifs (porter la mention 0 en cas de non-admission en USI)

Date du premier scanner / /

Heure : (horloge de 24 heures)

Oui Non

Résultat du premier scanner: (cocher une ou plusieurs cases)

o o Attaque

o

Oblitération du 3è ventricule ou citernes basales

o

Une ou plusieurs pétéchies intracérébrales

o o Hématemesis or méléna exigeant une transfusion

o o Plaie infectée de pus

o Décalage médian >5mm

o

Contusion corticale > cm de diamètre

o o Pneumonie traitée aux antibiotiques

o

Hématome non évacué

o o Autre traitement aux antibiotiques

o Saignement subarachnoïde

o o Opération neurochirurgicale

o

Hématome évacuée

o Scanner normal

o o Grosse blessures extracrânienne

7. Traitement de líexpérience

a. Dose de base o Oui o Non

Les sections 8 et 9 ne doivent être complétées que si le patient est vivant.

8. Contact fiable (soutien pour suivi à 6 mois)

9. Généraliste

Nom

 

Nom

 

Adresse

Adresse

Code Postal

 

Code Postal

 

Tél

 

Tél

 

10. Personne remplissant le formulaire

Nom

 

Position

 

Date

/ /

Envoyer à: Centre de coordination CRASH, FREEPOST, LON14211, London WC1B 3BR ou Fax:+44 20 7299 4663