INSCRIPTION DU PATIENT

LES QUESTIONS QUI SERONT POSEES LORSQUE VOUS TELEPHONEREZ AU SERVICE DE RANDOMISATION

4

[1] Pays

[

[2] Nom de l’hôpital dans lequel le patient a été admis

Ou bien donner le code de votre hôpital

[

[3] Nom de la personne appelant

[4] Sexe du patient

Homme Femme

[5] Connaissez-vous le nom du patient ?

Oui Non ¾ sinon, passer à [8]

[6] Nom de famille:

[7] Prénom(s):

[8] Numéro d’identification de l’hôpital du patient (si le nom est inconnu):

[

[9] Connaissez-vous la date de naissance du patient ?

Oui Non ¾ sinon, passer à [11]

[10] Date de naissance:

/ /

¾ ou, si elle est inconnue: [11] âge approximatif:

[12] Estimation du nombre d’heures écoulées depuis l’accident:

Echelle courant de coma de Glasgow : trois questions seront posées ¾ une ou plusieurs réponses doivent indiquer une anomalie (si une évaluation est impossible, par exemple à cause d’une intubation, donner le GCS le plus récent)

[13] Ouverture des yeux:

[14] Réponse motrice:

[15] Réponse verbale:

Spontanée

Au son

A la douleur

Aucune

4

3

2

1

Obéit aux commandes

Localisée

Flexion normale

Flexion anormale

Extension

Aucune

6

5

4

3

2

1

Orientée

Parole confuse

Mots

Sons

Aucune

5

4

3

2

1

[16] Le présent GCS est:

1 Actuel 2 Le plus récent

Réaction des pupilles

[17] A gauche

1 Oui 2 Non 3 Evaluation impossible

[18] A droite

1 Oui 2 Non 3 Evaluation impossible

London School of Hygiene & Tropical Medicine
49-51 Bedford Square, London, WC1B 3DP
Tel: + 44 20 7299 4684 Fax: + 44 20 7299 4663 Email: crash@lshtm.ac.uk

Et indiquez le numéro de pack de traitement communiqué à la fin de l’appel

Pack de traitement: Boîte:

Recevez ce pack et suivez scrupuleusement les instructions

 

• Pack de traitement perdu ou endommagé

Demandez le service "Pack de traitement perdu ou endommagé"

2. Répondez aux questions 1 - 11 ci-dessous  

Pour signaler des événements négatifs

 

• Interruption