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Bei Entlassung, Tod im Krankenhaus,
oder 14 Tage nach Verletzung (was zuerst eintritt) ausfüllen
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1. Krankenhaus
oder
Krankenhaus-Code
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2. Patientenangaben oder
Etikett mit diesen Angaben anbringen (für
die Spätbefragung nach 6 Monaten)
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Nachname
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Vorname
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Patienten-Kennnummer
(falls verfügbar)
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Geschlecht
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Geburtsdatum
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(Tag/Monat/Jahr)
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Adresse
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Postleitzahl
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Tel (
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3. Verletzungsursache
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Verkehrsunfall
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Sturz > 2 Meter
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Sonst.
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4. Ergebnis (ein
Kästchen ankreuzen
und Datum angeben)
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Tod im Krankenhaus
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Verlegung* in anderes Krankenh.
mit Akutversorgung
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Entlassung in
Rehab.-Zentrum oder Pflegeheim
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Entlassung nach Hause
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jetzt noch in diesem Krankenhaus
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Todes-/Verlegungs-/Entlassungsdatum
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/ /
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*falls Verlegung, in welches Krankenhaus
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Ein Kästchen
ankreuzen, das die jetzigen (d.h.
nach 14 Tagen / vor Entlassung)
kopfverletzungsbedingten Symptome des Patienten am besten
beschreibt:
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keine Symptome
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geringe Symptome
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Einschränkungen, aber unabhängig
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abhängig, aber ohne konstante
Betreuung
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voll abhängig, Betreuung Tag
und Nacht
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tot
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5. Behandlung und Komplikationen
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6. Kopf-CT
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Kopf-CT durchgeführt?
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ja
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nein
¾ weiter
mit 7.
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Tage in der Intensivstation
(wenn nicht, hier "0" eintragen)
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Datum der
1. Kopf-CT
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/ /
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Uhrzeit:
(24-Stunden-Anzeige)
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:
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ja
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nein
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Ergebnis der ersten CT: (ein
oder mehrere Kästchen ankreuzen)
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Anfall
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normal
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Bluterbrechen oder dunkelbraunes
Erbrochenes, Transfusion erforderlich
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abnormal; keine Anzeichen von Schwellung
oder erhöhtem Hirndruck
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Wundinfektion mit Eiter
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Obliteration der 3. Ventrikel oder
Cisterna basalis
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Lungenentzündung mit Antibiotikabehandl.
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Subarachnoidalblutung
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sonstige Antibiotikabehandlungen
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Mittellinienverschiebung >5mm
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neurochirurgische Operation
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nicht ausgeräumtes Hämatom
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größere extrakraniale
Verletzung
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ausgeräumtes Hämatom
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7. Behandlung
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Initialdosis:
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ja
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nein
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Erhaltungsdosis in Stunden:
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Stunden (1-48)
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8. Zuverlässiger
Kontakt (Backup
für 6-Monats-Nachfrage)
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9. Hausarzt
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Name
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Name
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Adresse
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Adresse
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Tel (
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Tel (
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10. Person, die das Formular ausgefüllt
hat (bitte in Druckschrift):
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Name
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Stellung
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Datum
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/ /
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