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FORM. DESFECHO PRECOCE

Preencha em alta, óbito no hospital, ou 14 dias após o trauma, o que ocorrer primeiro

1. Nome do hospital

ou cód. do hosp. no ensaio

   

2. Detalhes do paciente ou prenda uma etiqueta com os detalhes (para acompanhamento de 6 meses)

Sobrenome

 

Prenome

   

N identificação do paciente (se disponível)

   

Sexo

M F

Data de Nascimento

/ /

(dia/mês/ano)

 

Endereço

   

Código postal

 

Tel (

   

3. Causa do trauma

Acidente rodoviário

Queda > 2 metros

Outra

4. Desfecho (marque uma quadrícula e dê a data)

 

Morte no hospital

Transferido* para outro hospital de emergência

Alta para centro de reabilitação ou clínica

Alta para casa

Continua neste hospital.

 

Data da morte/

transferência/alta

/ /

 

*Se transferido, dê o nome do hospital

 

Marque só a quadrícula que melhor descreva os sintomas atuais em relação ao trauma (i.e. a 14 days ou antes da alta):¾

 

 
 

Nenhum sintoma

Ligeiros sintomas

Alguma restrição no estilo de vida, mas independente

Dependente, sem requerer atenção constante

Dependência total, requer atenção dia e noite

Falecido

 

5. Administração e complicações

6. Tomografia cranio-encefálica

Fez tomografia?

Sim

Não ¾ Vá p/seção 7

Dias no CTI

(se não entrou no CTI, escreva "0")

   

Data da 1 tomografia

/ /

Hora:

(relógio 24hrs)

:

 
 

Sim

 

Não

   

Resultado da 1 tomografia: (marque uma ou mais)

 

 

 

Convulsão

 

Leitura normal

 

 

 

Hematêmese ou melena exigindo transfusão

 

Leitura anormal; sem evidência de edema ou aumento de pressão intracraniana

 

 

 

Ferida infectada com pus

 

Obliteração do 3 ventrículo ou cisternas basais

 

 

 

Pneumonia tratada com antibióticos

 

Sangramento subaracnóideo

 

 

 

Outros tratamentos com antibióticos

 

Desvio da linha média >5mm

 

 

 

Operação neurocírúrgica

 

Hematoma não evacuado

 

 

 

Grande traumatismo extracraniano

 

Hematoma evacuado

7. Tratam. do ensaio

Dose de carga:

Sim

Não

Horas dose manutenção:

 

horas (1-48)

8. Contato de conf. (apoio p/acompanh. 6 meses)

9. GP

Nome

   

Nome

   

Ender.

   

Ender.

   
           

Tel (

   

Tel (

   

10. Pessoa que preencheu o formulário (letras de fôrma):

Nome

 

Cargo

 

Data

/ /

 

Envie p/: CRASH Co-ordinating Centre, FREEPOST, LON14211, London WC1N 1BR or Fax:+44 (0)20 7299 4663