Preencha em alta, óbito no hospital, ou 14 dias após o trauma, o que ocorrer primeiro

ou cód. do hosp. no ensaio

2. Detalhes do paciente ou prenda uma etiqueta com os detalhes (para acompanhamento de 6 meses)

Sobrenome

Prenome

Nº identificação do paciente (se disponível)

Sexo

M F

Data de Nascimento

/ /

(dia/mês/ano)

Endereço

Código postal

Tel (

3. Causa do trauma

Acidente rodoviário

Queda > 2 metros

Outra

4. Desfecho (marque uma quadrícula e dê a data)

Morte no hospital

Transferido* para outro hospital de emergência

Alta para centro de reabilitação ou clínica

Alta para casa

Continua neste hospital.

/ /

Marque só a quadrícula que melhor descreva os sintomas atuais em relação ao trauma (i.e. a 14 days ou antes da alta):¾

Nenhum sintoma

Ligeiros sintomas

Alguma restrição no estilo de vida, mas independente

Dependente, sem requerer atenção constante

Dependência total, requer atenção dia e noite

Falecido

5. Administração e complicações

6. Tomografia cranio-encefálica

Fez tomografia?

Sim

Não ¾ Vá p/seção 7

(se não entrou no CTI, escreva "0")

Data da 1ª tomografia

/ /

(relógio 24hrs)

:

Sim

Não

Resultado da 1ª tomografia: (marque uma ou mais)

Convulsão

Leitura normal

Hematêmese ou melena exigindo transfusão

Leitura anormal; sem evidência de edema ou aumento de pressão intracraniana

Ferida infectada com pus

Obliteração do 3º ventrículo ou cisternas basais

Pneumonia tratada com antibióticos

Sangramento subaracnóideo

Outros tratamentos com antibióticos

Desvio da linha média >5mm

Operação neurocírúrgica

Hematoma não evacuado

Grande traumatismo extracraniano

Hematoma evacuado

7. Tratam. do ensaio

Dose de carga:

Sim

Não

Horas dose manutenção:

horas (1-48)

8. Contato de conf. (apoio p/acompanh. 6 meses)

9. GP

Nome

Nome

Ender.

Ender.

Tel (

Tel (

10. Pessoa que preencheu o formulário (letras de fôrma):

Nome

Cargo

Data

/ /