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INSCRIÇÃO DE PACIENTE

 

INSCRIÇÃO DE PACIENTE

PERGUNTAS QUE SERÃO FEITAS

QUANDO V.SA. LIGAR PARA O SERVIÇO DE RANDOMIZAÇÃO

4

[1] País

   

[

[2] Nome do hospital onde o paciente foi inscrito

ou dê o código do seu hospital

 

[

[3] Nome de quem está chamando

   

[4] Sexo do paciente

Masculino Feminino

 

[5] V.Sa. sabe o nome do paciente?

Sim Não ¾ se Não, vá para [8]

 

[6] Sobrenome:

 

[7] Prenome(s):

   

[8] Número de Identificação do Paciente no Hospital (se não souber o nome):

[

[9] V.Sa. sabe a data de nascimento do paciente?

Sim Não ¾ se Não, vá para [11]

 

[10] Nascimento:

/ /

¾ ou, se desconhecido: [11] Idade aprox.:

   

[12] Nº estimado de horas desde o trauma:

 

Escala Glasgow no Momento: três perguntas serão feitas – uma ou mais respostas terão de indicar anormalidade {se não puder analisar, p.ex. devido a intubação, dê a GCS mais recente)

[13] Abre os olhos:

[14] Resposta motora:

[15] Resposta verbal:

Espontâneo

Ao som

À dor

Não abre

4

3

2

1

 

Obedece comandos

Localização

Flexão normal

Flexão anormal

Extensão

Nenhuma

6

5

4

3

2

1

 

Orientada

Fala confusa

Palavras

Sons

Nenhuma

5

4

3

2

1

  

[16] Esta GCS é:

1 Atualizada 2 A mais recente

Reação pupilar

 

[17] Esquerda

1 Sim 2 Não 3 Impossível avaliar

[18] Direita

1 Sim 2 Não 3 Impossível avaliar

Agora ligue para ( 0800 585 323 com estas respostas

e anote o nº do pacote de tratamento que lhe será ditado ao final da ligação

Pacote de tratamento: Caixa:

Pegue este pacote e siga as suas instruções cuidadosamente

 

  • Pacote de tratamento perdido ou danificado
  1. ( 0800 585 323
  2. Peça "Pacote de tratamento perdido ou danificado"
    3.

3. Responda as perguntas 1 – 11 do verso

 

  • Comunicando eventos adversos
    •

1. ( 0800 585 323

2. Peça "Eventos adversos"

3. Responda as perguntas 1 – 11 do verso

4. Dê o nome da pessoa que estiver comunicando o evento:

5. Dê o nº de telefone da pessoa que estiver comunicando o evento:

 

 

  • Desmascaramento
    •

Em geral não deve ser preciso desmascarar o tratamento alocado. Isto só deve ser feito nos raros casos em que a administração do caso dependa de maneira importante de saber-se se o paciente recebeu corticosteróide ou placebo.

1. ( 0800 585 323

2. Peça "Desmascaramento"

3. Responda as perguntas 1 – 11 do verso